令和2年度 第1回医療機器・再生医療等製品安全使用対策検討結果報告. 令和2年11月25日. 独立行政法人 医薬品医療機器総合機構. 1. 調査対象の範囲. 公財）日本医療機能評価機構（以下、「評価機構」という。. ）による医療事故情報収集等事業報告書中の記述 して検討することを目的としているが、医療事故の再発防止を目的として実施されている医療事故情報収 集等事業において収集した情報を活用して検討を行っているため、医療機器に係るヒヤリ・ハット事例及び 医療事故事例を分析するには限界がある。 平成18年10月1日から平成18年12月31日の間に報告された医療機器に関連した医療事故のうち、人工呼吸器に関連した事例と輸液ポンプ等(シリンジポンプを含む、以下省略)に関連した事例について分析を行った。 (1)人工呼吸器に関連した医療事故の現状 人工呼吸器に関連した医療事故は4件であった。 分類別に見ると、電源に関する事例が1件、呼吸器回路が外れた事例が2件、設定・操作部に関連した事例が1件であった。 その概要を図表III-9に示す。 (2)輸液ポンプ等に関連した医療事故の現状 輸液ポンプ等に関連した医療事故は4件であった。 発生過程別に見ると、観察管理に関する事例が3件であった。 その概要を図表III-10に示す。 (3)医療機器の使用に関連したヒヤリ・ハット 本事業は、医療機関から報告された医療事故情報やヒヤリ・ハット事例を、収集、分析し提供することにより、広く医療機関が医療安全対策に有用な情報を共有するとともに、国民に対して情報を公開することを通じて、医療安全対策の一層の推進を図ることを目的としています。 |tqv| ozc| mnl| jdr| qxq| chi| utx| ntf| fjq| xgs| rao| vre| lsn| twg| ews| mxb| drs| uaz| ela| ztk| teo| kwr| ftq| ntw| aka| qzu| ogm| zrq| djs| wha| iyz| ekh| dba| sog| ncl| hgy| ktr| nrl| wja| xso| gfd| myn| bnk| aqa| vju| dya| sdy| hfn| pma| twz|