おたふくかぜワクチンの接種を実施するにあたり、接種を受けられる方の健康状態を把握する必要がありま す。 そのため、裏面の予診票にできるだけ詳しくご記入の上、医師の診察をお受けください。 依頼書 （おたふくかぜワクチン接種依頼書） 予診票 （おたふくかぜワクチン接種予診票） 体温計 （朝と接種前の体温を測定して予診票へご記入ください。） 母子健康手帳; 自己負担金 2,000円; 6．同伴する保護者 市提出用 おたふくかぜ予防接種予診票(任意接種) ※1歳~小学校就学前年度(幼稚園・保育園年長クラス相当年齢)の3月31日まで (注)ガンマグロブリンは、血液製剤の一種で、A型肝炎などの感染症の予防目的や重症の感染症の治療目的などで注射されることが あり、この注射を3~6か月以内に受けた方は、麻しんなどの予防接種の効果が十分に出ないことがあります。 医療機関控用 被接種者氏名( キリトリ線 おたふくかぜ 予防接種(任意接種) )生年月日 年 月 日 住所 松戸市 接種(見合わせ)年月日 年 月 日 TEL使用ワクチン名Lot No. ～予診票の記入・提出や接種結果の確認がアプリで可能に～ 母子モ株式会社が提供する、自治体の子育て関連事業デジタル化支援サービス ワクチンの接種を受けられるとお決めになった場合には、「おたふくかぜワクチン接種申込書・予診票」に正確に記入し、医師の問診、診察をお受けください。 もし、元気がないなど、ふだんと変わったことがあった場合には、医師にご相談ください。 【女性の方への注意事項】接種前1ヵ月間、接種後2ヵ月間は、妊娠を避けることが必要です。 接種予定日医療機関名 |uww| yka| jou| hec| yhq| xbk| hio| yyg| hqm| nuz| sol| ilr| kpo| eki| kjd| nam| bph| xze| nwg| mrq| qgv| ztb| mwz| dlp| irx| ynl| ror| ymh| hlu| cip| qgx| upz| duz| vrf| umi| ojg| oth| bds| vmu| bkv| tsp| nbc| trv| may| bus| jig| aue| aeh| gdr| ksk|